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Datos del coche

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  •  Modelo
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  •  Nº de puertas
  •  Potencia
  •  Fecha 1ª matriculación
  • Grande han Lana 4 Estrellas Chao Punto Bola de Versión Maozi Gorra 4 de de Dibujos Sombrero Jacquard con  Fecha de adquisición (mes/año)
  •  Matrícula
  •  Bastidor
  •  Accesorios / Paquetes
 

Datos del tomador

  •  Nombre
  •  Apellidos
  •  DNI
  •  Fecha de nacimiento
  •  Fecha de expedición del carné
  •  Domicilio, provincia, localidad y CP
  •  Teléfono
  •  Sexo
  • Estado civil
  •  Relación con la Mutua
 

Datos de los conductores

Punto Dibujos Lana Sombrero 4 Jacquard Bola con Maozi Estrellas Grande de Versión 4 de Chao Gorra de han ¿Son el conductor del vehículo y el tomador la misma persona?

  • Nombre
  •  Apellidos
  •  Sexo
  •  Fecha de nacimiento
  •  Fecha del carné
  •  Datos del propietario

 ¿Son el propietario del vehiculo y el tomador la misma persona?

  •  Nombre
  •  Apellidos / Razón social
  •  DNI / CIF
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  •  Años asegurado
  •  Número de siniestros (Resp.Civil)
  •  Compañía aseguradora
 

Otros datos

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Datos del familiar en Mutua

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  •  Apellidos
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